Bulletin d�inscription Relais

 

 

Nom de l��quipe������.................................................................

N� dossard :

r�serv� � l�organisation    

1) Nom, pr�nom��������������������

Date de naissance �����......................   Sexe  M / F ��..          Nationalit酅���..

Adresse ����������������������������............................. CP ����  VILLE��������������������.......................................

Courriel �����������������. T�l����������������.

Licence : n� + club������������... �����������������....

Taille t-shirt S/M/L/XL ����������������������������...

 

Engagement : 42� ou 33 � �����������    (47� ou 38� � partir du 1er mars)

 

 

N� dossard :

r�serv� � l�organisation    

2) Nom, pr�nom����������������...............

Date de naissance �����................   Sexe  M / F ����          Nationalit酅���..

Adresse ����������������������������.............................

CP ����  VILLE��������������������.......................................

Courriel ������������.. T�l���������������������

Licence : n� + club������������������������������....    

Taille t-shirt S/M/L/XL����������............................................................................

 

Engagement : 42 � ou 33 �  ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½.�    (47� ou 38� � partir du 1er mars)

 

N� dossard :

 r�serv� � l�organisation    

3) Nom, pr�nom�������������������

Date de naissance �����............   Sexe  M / F ����          Nationalit酅���..

Adresse ����������������������������.............................

CP ����  VILLE��������������������.......................................

Courriel �������������.... T�l�������������������..

Licence : n� + club������������............................................................................

Taille t-shirt S/M/L/XL ����������������������������...

 

Engagement : 33 � �����..������� �                (38� � partir du 1er mars)

 

Repas d�avant-course ���x5 � =���������

 

Repas accompagnateur arriv�e : ��.x 10 � =���������...�

 

TOTAL ���������������������������

 

A r�gler par ch�que � l�ordre de Association 6666 Occitane

 

Et � envoyer � :

Antoine GUILLON

10, rue de Favier  34 320 VAILHAN

 

ou par virement bancaire

IBAN : FR 76 1350 6100 0010 8768 3900 003 Code BIC AGRIFR PP 835

 

 

 

 

Conform�ment � la loi 'Informatique et Libert�s' relative � l'informatique, aux fichiers et aux libert�s, vous disposez d'un droit d'acc�s, de modification, de rectification et de suppression des donn�es qui vous concernent.
� 2010