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Bulletin dÂinscription Relais   Nom de lÂéquipe      .................................................................
1) Nom, prénom                    Date de naissance      ......................  Sexe M / F   ..         Nationalité     .. Adresse                             ............................. CP      VILLE                    ....................................... Courriel                  . Tél                . Licence : n° + club            ...                  .... Taille t-shirt S/M/L/XL                             ...  Engagement : 42 ou 33            Â   (47 ou 38 à partir du 1er mars)  Â
2) Nom, prénom                ............... Date de naissance      ................  Sexe M / F              Nationalité     .. Adresse                             ............................. CP      VILLE                    ....................................... Courriel             .. Tél                     Licence : n° + club                              ....    Taille t-shirt S/M/L/XL          ............................................................................  Engagement : 42  ou 33            .    (47 ou 38 à partir du 1er mars) Â
3) Nom, prénom                   Date de naissance      ............  Sexe M / F              Nationalité     .. Adresse                             ............................. CP      VILLE                    ....................................... Courriel              .... Tél                   .. Licence : n° + club            ............................................................................ Taille t-shirt S/M/L/XL                             ...  Engagement : 33       ..       Â               (38 à partir du 1er mars)  Repas dÂavant-course    x5  =          Repas accompagnateur arrivée :   .x 10  =         ...  TOTAL                             A régler par chèque à lÂordre de Association 6666 Occitane  Et à envoyer à : Antoine GUILLON 10, rue de Favier 34 320 VAILHAN  ou par virement bancaire IBAN : FR 76 1350 6100 0010 8768 3900 003 Code BIC AGRIFR PP 835     |
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