|
Bulletin d�inscription Relais   Nom de l��quipe������.................................................................
1) Nom, pr�nom�������������������� Date de naissance �����......................  Sexe M / F ��..         Nationalit酅���.. Adresse ����������������������������............................. CP ���� VILLE��������������������....................................... Courriel �����������������. T�l����������������. Licence : n� + club������������... �����������������.... Taille t-shirt S/M/L/XL ����������������������������...  Engagement : 42� ou 33 � �����������   (47� ou 38� � partir du 1er mars)  Â
2) Nom, pr�nom����������������............... Date de naissance �����................  Sexe M / F ����         Nationalit酅���.. Adresse ����������������������������............................. CP ���� VILLE��������������������....................................... Courriel ������������.. T�l��������������������� Licence : n� + club������������������������������....    Taille t-shirt S/M/L/XL����������............................................................................  Engagement : 42 � ou 33 �  ���������.�    (47� ou 38� � partir du 1er mars) Â
3) Nom, pr�nom������������������� Date de naissance �����............  Sexe M / F ����         Nationalit酅���.. Adresse ����������������������������............................. CP ���� VILLE��������������������....................................... Courriel �������������.... T�l�������������������.. Licence : n� + club������������............................................................................ Taille t-shirt S/M/L/XL ����������������������������...  Engagement : 33 � �����..������� �               (38� � partir du 1er mars)  Repas d�avant-course ���x5 � =���������  Repas accompagnateur arriv�e : ��.x 10 � =���������...�  TOTAL ���������������������������  A r�gler par ch�que � l�ordre de Association 6666 Occitane  Et � envoyer � : Antoine GUILLON 10, rue de Favier 34 320 VAILHAN  ou par virement bancaire IBAN : FR 76 1350 6100 0010 8768 3900 003 Code BIC AGRIFR PP 835     |
| Conform�ment � la loi 'Informatique et Libert�s' relative � l'informatique, aux fichiers et aux libert�s, vous disposez d'un droit d'acc�s, de modification, de rectification et de suppression des donn�es qui vous concernent. |
| � 2010 |