Bulletin d�inscription solo                                             

N� dossard :

r�serv� � l�organisation                   

 

 

Nom, pr�nom���������������

    

Date de naissance �����.   Sexe  M / F           Nationalit酅���..

 

Adresse ����������������������������.......................

 

CP ������  VILLE��������������������.........................

 

Courriel ��������������.... T�l�����������������

 

Licence : n� + club������������... ������.. Taille t-shirt S/M/L/XL

 

Engagement : 68 ������������������...  � (78� � partir du 1er mars)

 

Navette de d�part  (+ 7 �) : O/N���������������.   �

Repas d�avant-course  ï¿½ï¿½x 5 �=������������ ��.  �

 

Repas accompagnateur arriv�e : ��.x 10 � =���������...�

 

TOTAL���������������������...�

 

A r�gler par ch�que

A l�ordre de Association 6666 Occitane

 

A envoyer � :

Antoine  GUILLON

10, Rue de Favier      34 320 VAILHAN

 

ou par virement bancaire

IBAN : FR 76 1350 6100 0010 8768 3900 003 Code BIC AGRIFRPP 835

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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