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                     Bulletin d�inscription solo                                            Â
  Nom, pr�nom���������������     Date de naissance �����.  Sexe M / F          Nationalit酅���..  Adresse ����������������������������.......................  CP ������ VILLE��������������������.........................  Courriel ��������������.... T�l�����������������  Licence : n� + club������������... ������.. Taille t-shirt S/M/L/XL  Engagement : 68 ������������������... � (78� � partir du 1er mars)  Navette de d�part (+ 7 �) : O/N���������������.  � Repas d�avant-course  ��x 5 �=������������ ��. �  Repas accompagnateur arriv�e : ��.x 10 � =���������...�  TOTAL���������������������...�
 A r�gler par ch�que A l�ordre de Association 6666 Occitane  A envoyer � : Antoine GUILLON 10, Rue de Favier     34 320 VAILHAN  ou par virement bancaire IBAN : FR 76 1350 6100 0010 8768 3900 003 Code BIC AGRIFRPP 835           |
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